Il 29 gennaio 2025 a Roma, presso la sede del CNEL, il Consiglio Nazionale dell’Economia e del Lavoro a Roma, è stato presentato il documento “Principi per una Riforma del SSN”. Partendo dalle criticità che oggi interessano il Servizio Sanitario Nazionale – come l’invecchiamento della popolazione, l’aumento dei bisogni sanitari, le crescenti disuguaglianze territoriali e la scarsità delle risorse disponibili – punta a inquadrare ciò che sta accadendo e dare un contributo per prepararsi al futuro. Alla luce degli interventi parziali che si sono succeduti negli ultimi anni, occorre infatti l’avvio di un processo di tutela dei diritti e revisione del SSN alla luce dei cambiamenti sociali, economici e tecnologici intervenuti dal 1978 al 2025. In questo senso il documento, sottoscritto da un gruppo di 42 studiosi 1 dei maggiori istituti di ricerca e Atenei italiani – tra cui la Direttrice Scientifica di Secondo Welfare Franca Maino -, analizza i principali problemi che stanno determinando una pressione senza precedenti sulla sanità del nostro Paese e propone 15 principi per mantenere e sviluppare il SSN. Ma andiamo con ordine.
Obiettivi del documento
Il documento rappresenta un percorso di convergenza in cui gli studiosi accanto alle questioni positive – che riguardano “come è il sistema sanitario” – evidenziano l’importanza di concentrarsi sui criteri prescrittivi che sono alla base del SSN: cioè “come il sistema sanitario dovrebbe essere?”.
A guidare la risposta a questo interrogativo ci sono gli articoli 3 e 32 della Costituzione, che indirizzano la ricerca verso un approccio egualitario e orientato all’universalismo, alla solidarietà e all’equità. Per provare a garantire che l’approccio delineato nella Costituzione sia sostanziale e non solo formale, il gruppo di studiosi ha lavorato ad una roadmap per una riforma del SSN. I 15 principi esposti nel documento, in tal senso, puntano ad alimentare il dibattito pubblico e scientifico sulle trasformazioni economiche, giuridiche, di policy e culturali del sistema sanitario. In un certo senso, questi principi – frutto di un approccio multidisciplinare – potrebbero quasi valere come “regole del gioco” da seguire per cambiare le cose piuttosto che un elenco di soluzioni pronte all’uso.
L’interno, infatti è favorire un processo collettivo di cambiamento e orientare il superamento delle crescenti disuguaglianze nell’accesso e negli esiti, della poca chiarezza dei diritti, delle tensioni tra cittadini e professionisti, e della disattenzione alla prevenzione. Si tratta, dunque, di spunti per generare convergenze piuttosto che di vere e proprie proposte operative.
I 15 principi per una Riforma del SSN: sinergie su cui riflettere
Nel documento i 15 principi sono ordinati al crescere delle indicazioni operative che trasmettono. Ad essere interessanti sono tuttavia anche le sinergie esistenti tra i diversi principi, che proviamo ad evidenziare di seguito, procedendo all’analisi in un ordine diverso da quello del documento per permettere alcune riflessioni.
| I 15 Principi per una Riforma del SSN Universalismo Equità Promettere ciò che si può mantenere Globalità Centralità della persona Efficienza Efficacia Presa in carico e sanità di iniziativa Governo delle interdipendenze orizzontali Governo delle interdipendenze verticali Semplificare il sistema dei controlli Modelli di co-programmazione Autonomia del management aziendale Rendere il SSN volano di sviluppo economico Favorire l’innovazione |
Andando ad analizzare più nel dettaglio i principi descritti, il documento presenta l’efficienza come connessa ad una dimensione etica. In effetti, l’idea di efficienza rimanda ad un insieme di punti dove l’analisi costi-benefici è ottimizzata. Da un lato un uso inefficiente delle risorse sanitarie è in contrasto con i principi proposti, dall’altro non tutti gli usi efficienti sono accettabili.
A tutti i cittadini, indipendentemente dallo status socio-economico e dalla literacy, deve essere garantita l’assistenza sanitaria, secondo appunto il principio di Universalismo, con pari opportunità di accesso ai servizi. Inoltre, ciascuno – indipendentemente dalla collocazione geografica – deve essere trattato con la stessa attenzione in proporzione ai diversi bisogni degli individui, secondo il principio di equità.
Quest’ultimo presuppone, quindi, il principio di “Promettere solo quello che si può mantenere”, in altre parole deve esserci una corrispondenza tra ciò che è prescritto e ciò che è erogato. Questo principio potrebbe anche essere visto nell’ottica di “dovere implica potere”: come spiegato nel documento e nella presentazione uno degli obiettivi di questo percorso è quello di superare “la retorica astratta dei LEA come paniere di tutto ciò che è necessario e appropriato” e mettere a fuoco i diritti e i servizi davvero esigibili.
In altri termini, l’obiettivo è che il SSN fornisca risposte complete ai bisogni di salute dei cittadini, in ogni fase della loro vita – principio di globalità – e personalizzando le cure in base alle caratteristiche individuali (principio di Centralità della Persona). In questo senso, le cure devono essere efficaci rispetto alle aspettative dei pazienti e attente agli aspetti (anche accessori) importanti per ciascuno (principio di Efficacia).
Il risultato della combinazione di questi principi è l’empowerment del paziente, per favorire l’aderenza a terapie e stili di vita sani. E ancora, a partire dalla combinazione di questi principi il documento prospetta un Sistema Sanitario che supporti la partecipazione, i patti con la comunità, i nuovi canali di comunicazione, e la programmazione basata sui diritti esigibili.
Se la partecipazione è un elemento cardine, il sistema deve anche reclutare proattivamente i pazienti: informarli, coinvolgerli, educarli e monitorarli durante le diverse fasi della vita, modulando l’intensità delle cure in base ai risultati e all’aderenza alle terapie (principio di Presa in Carico e Sanità di Iniziativa). Anche in questo caso non sfuggono le interconnessioni tra questo principio e quelli introdotti sopra.
Inoltre, un corollario del principio di presa in carico è la necessità di agire tempestivamente in base ai dati disponibili, con la proposta di determinare la frequenza delle visite mediche sulla base degli esiti intermedi, e non sulla base della domanda del paziente.
Le interdipendenze esistono anche all’interno della governance del sistema sanitario, i bisogni di salute richiedono una gestione del welfare integrata sia a livello verticale che a livello orizzontale. Le differenti soglie di accesso al welfare utilizzate da Inps, SSN, ed enti locali rappresentano un caso paradigmatico di (mancata) integrazione orizzontale. Invece, per quanto riguarda le interdipendenze verticali, tra Stato, Regioni, e Aziende sanitarie, durante la presentazione dei 15 principi è stato sottolineato che sembra quasi esserci un’inversione delle competenze tra il livello regionale e quello statale: così i criteri di accreditamento del settore privato sono decisi dalle Regioni, mentre gli input di allocazione sono decisi a livello centrale.
Anche nel rapporto tra Regioni e Aziende sanitarie è complesso, e le responsabilità poco chiare. Sul tema, il documento sottolinea l’importanza di allineare le autonomie gestionali alle responsabilità attraverso una ridefinizione delle leggi in materia. La scelta del Direttore Generale dei professionisti apicali, così come l’autonomia nella composizione del mix di fattori produttivi, la personalizzazione degli obiettivi aziendali e la semplificazione del sistema dei controlli concorrono a definire un insieme di soluzioni istituzionali e giuridiche che possano essere personalizzate dalle Regioni (principio di Autonomia del Management Aziendale). In particolare, la semplificazione dell’attuale sistema di controlli è addirittura oggetto di un principio a sé stante.
Infine, il principio di innovazione. Il documento pone in risalto la necessità di modelli e metodi di Health Technology Assessment (HTA) in una prospettiva strategica. Il riferimento all’HTA si ricollega perfettamente al discorso sull’efficienza (e sul ruolo dell’equità nell’approccio all’efficienza) con cui si è aperta questa discussione dei principi.
Uno strumento per guidare la discussione
In conclusione, dalla presentazione del 29 gennaio emerge il desiderio di muoversi da questa prima tappa in direzione di una più ampia e generale discussione pubblica su come supportare il sistema sanitario italiano nell’affrontare le sfide contemporanee. Un concetto ripreso anche dal professor Federico Spadonaro dell’Università di Roma Tor Vergata al termine della presentazione, quando ha sottolineato che questi principi per una riforma del SSN non sono “la soluzione dei tecnici” ai problemi, ma vogliono offrire le basi per mettere in campo le azioni necessarie al sistema. Per questo, se da un lato la responsabilità di una possibile riforma rimane e rimarrà in capo ad altri, dall’altro i “Principi per una Riforma del SSN” si candidano a guidare la discussione della comunità scientifica. In tal senso, anche il luogo scelto per l’evento, il Consiglio Nazionale dell’Economia e del Lavoro non è casuale: il CNEL é un organo con iniziativa legislativa, e questa proposta e questo dibattito potrà forse evolversi in una riforma normativa che parta proprio da qui.
Intervento del Presidente della Repubblica Sergio Mattarella, in occasione della celebrazione del Giorno del Ricordo
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